这几天我所在的部门发生了应该说是一个非常重大的事故， 具体的事故过程就不说了， 反正在安装某零件过程中安装错误， 导致产品严重损坏。

      我说这件事倒不是为了要批评公司怎么怎么不好， 而是在这件事中我所需要吸取的教训。 我给这件事情起了一个标题 — “偶然中的必然”。

      为什么起这么个标题呢？ 这个事故的发生看起来很偶然， 并且从机率上来说也十分之偶然， 就我了解到的情况是这个部门自从成立以来， 从来未发生过如此情况， 这个部分我想成立也至少有10个年头了， 那在3650余天的日子中发生这么一次故障， 从机率上来说的确十分之偶然； 可我又得说这个事故是必然的， 说必然是指这种事情总是要发生的， 只是迟早一点的问题。 所以， 偶然的只是发生的时间， 必然的其实是发生的可能性。

      为什么说这么一个事故的发生可能性是必然的呢？ 我是从以下几点概括的：

1、没有相应的工作指导文件。

      没有相应的工作指导文件， 这是导致该次事故必然发生的根本原因。 从质量体系上来说， 任何工作的开展都是需要依据的， 而工作指导文件（比如工艺、操作指导书、检验规程等等）就是工作开展的依据之一， 可从我进入这个部门（我进入该部门不足半年）， 就发现这里一无所有， 什么工艺文件、作业指导书、检验规程一概都不存在； 所有的工作和操作全部凭借经验， 全部凭借操作工的记忆。 在这种状况下， 从质量体系上来说， 不出质量事故的机率还不是为零？ 出质量事故的机率不就是百分之百？

2、缺乏相应的培训。

      在出质量事故的部门， 其中的工作人员根本就没有得到过什么培训， 虽然这个部门总是号称这里的员工是最优秀的， 是公司其他部门中的优秀员工的集中。 这员工优秀与否咱们先不说， 可至少在我进入这个部门的半年时间中从来没有接受过任何培训； 而且据我所知， 这个部门的很多员工其实也并非如他们号称的那么优秀， 很多员工甚至可能不如其他部门的普通员工。 在这样的情况下， 出质量事故您认为是必然还是偶然呢？

      从我事后了解的情况中， 我也可以肯定上述两条直接导致了此次事故的发生。 此次发生事故的产品是新产品， 而此种新产品他们从未接触过， 更不要说培训过。 就是在这样的情况下， 他们在毫无操作指导文件的情况下， 直接组装产品， 结果在碰到一个零部件时无法确定（这是他们的原话）， 结果在无法确定的情况下， 他们依然不选择获取相应的依据文件来指导工作， 而是采取凭借自身的经验和想象进行安装。 结果运气非常不好， 零部件安装错误， 导致严重质量事故。 事后根据图纸查找， 发现由于零部件自身标识改变， 导致他们的经验失误， 从而引发安装错误。

3、没有相应的防错程序

      任何质量事故， 既然会发生就说明缺乏相应的质量防错手段， 有些时候是因为成本问题， 而有些时候是因为考虑不周。 比如导致此次事故发生的防错手段的缺乏， 就是因为从来没有发生过这种问题， 而没有对此事先进行防范和防错。 而这个事情在质量体系中应该也是存在的， FEMA应该对所有的质量问题进行相应的预见并进行防错， 而此次质量事故表明这个防错的缺失导致了最后的事故发生。（可以想象， 如果在装配出现问题， 而被后面的防错措施所捕获， 那损失就会小的多）

      总而言之， 质量是一门非常严谨的科学。 而在某些公司， 质量被当作了高层次或者是“饱暖思淫欲”中那淫欲的那一档次。 其实我总是觉得质量应该是一个基础， 而真正的上层建筑是品牌还有利润。 利润由质量来创造总比由坑蒙拐骗偷来创造要好的多， 而没有质量的制造对客户而言就是一种坑蒙拐骗偷， 最终这种谎言肯定是要被戳穿的。

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